Quelles sont les femmes qui pourraient éviter une chimiothérapie ?

Les 42èmes Journées de la Société Française de Sénologie et de Pathologie Mammaire (SFSPM) présidée par le Dr Luc Ceugnart (Lille) ont eu lieu du 9 au 12 novembre 2022 à Nice. L’occasion pour Exact Sciences d’organiser un symposium sur les « niveaux de preuves pour les signatures génomiques dans le cancer du sein RH+, HER2- précoce en 2022 » : Comment décider d’une chimiothérapie avant et après la ménopause ? Dr Suzette Delaloge (Villejuif) ; Quelles recommandations officielles et questions non résolues dans la décision thérapeutique ? Dr Antoine Arnaud (Avignon) ; Quelles nouvelles données médico-économiques françaises à long terme sur le Résultat Recurrence Score® ? Pr Roman Rouzier (Caen) ; Quel regard des femmes sur leur prise en charge ? Laure Guéroult Accolas (Patients en réseau).

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Évaluer la gravité du cancer et adapter le traitement
Anatomopathologiste à Gustave Roussy, le Dr Magali Lacroix-Triki rappelle que « les tests génomiques sont de nouvelles technologies de biologie moléculaire qui étudient à partir des tissus de la tumeur l’expression des gènes dans les cancers du sein. Dans certains types de cancers, le résultat de ces tests va guider les cliniciens dans le choix de la prise en charge des patientes. En effet, si certaines formes vraiment peu agressives ne présentent aucune indication de chimiothérapie tout comme certaines tumeurs très volumineuses assez agressives avec des ganglions sous l’aisselle, nécessitent d’emblée une chimiothérapie, il existe une zone d’ombre entre ces deux extrêmes. Les tests génomiques permettent d’évaluer la gravité de la maladie et d’adapter le traitement en prescrivant ou, au contraire, en ne prescrivant pas une chimiothérapie adjuvante après la chirurgie. Les décisions sont prises lors des RCP (Réunions de Concertation Pluridisciplinaires). »

Les tests génomiques pour les cancers du sein RH+ et HER2-
Le Dr Lacroix-Triki poursuit : « Ces tests ne concernent qu’une certaine catégorie de patientes atteintes d’un cancer du sein : ils sont indiqués pour des cancers qui expriment les récepteurs hormonaux dans les cellules cancéreuses (RH+), permettant notamment aux patientes de recevoir une hormonothérapie, qui ne présentent pas d’expression de la protéine HER2 à la surface des cellules cancéreuses et qui n’ont aucun envahissement ganglionnaire (N0) ou jusqu’à 3 ganglions envahis (N1). Ce type de cancers représente la grande majorité des cancers du sein. Les tests génomiques ne s’adressent ni aux patientes triple-négatives, ni aux patientes HER2+. »

Un bénéfice en termes de santé et aussi de santé publique
« Les tests génomiques présentent un réel bénéfice en termes de santé publique car ils permettent un allègement du traitement et des effets secondaires et une réduction des arrêts de travail. Ils ont un impact psychologique majeur car éviter la chimiothérapie si elle n’est pas utile est très important pour les femmes. Mais ces tests doivent être réalisés à bon escient, c’est-à-dire à chaque fois que nous avons un doute, de façon à avoir une assurance sur l’indication thérapeutique. C’est une énorme responsabilité », indique le Dr Bruno Cutuli, oncologue-radiothérapeute, Clinique de Courlancy - Reims. Celui-ci a présenté à l’ESMO (EuropeanSociety of Medical Oncology), sous forme de poster, avec le Dr Caroline Charles, consultante recherche clinique en oncologie, une importante étude d’impact décisionnel (Cohorte LISE) réalisée pendant plus de 10 ans sur plus de 3.000 femmes atteintes d’un cancer du sein.

70% de chimiothérapies en moins
Le Dr Charles souligne qu’ils ont ainsi observé « une réduction de 70% des prescriptions de chimiothérapie chez les patientes ayant réalisé le test génomique, ce qui permet une réelle désescalade thérapeutique. La patiente bénéficie alors d’une radiothérapie assortie ou non d’une hormonothérapie sans avoir recours à la chimiothérapie, évitant ainsi ses effets secondaires et bénéficiant d’une prise en charge plus courte. L’utilisation d’Oncotype DX® a transformé notre pratique quotidienne en réduisant fortement les incertitudes sur le traitement optimal à mettre en place. Lorsque nous nous trouvons en « zone grise », le test nous donne une indication forte de faire ou de ne pas faire une chimiothérapie. Comparé au coût d’une chimiothérapie de plusieurs mois et de ses effets secondaires, le coût d’un test génomique a toute sa place sur un plan pharmaco-économique dans notre système de santé. »

Des recommandations attendues depuis longtemps
Quelques semaines avant la tenue de l’ASCO, le plus grand congrès international consacré au cancer, l’association américaine a mis à jour les recommandations sur les indications et l’utilisation des tests génomiques. Le Pr Emmanuel Barranger, oncologue chirurgien, directeur général Centre Antoine Lacassagne à Nice, explique ce qu’elles apportent réellement de nouveau : « Ces recommandations publiées par le professeur Fabrice André (Gustave Roussy) en premier auteur dans le principal journal de cancérologie - le JCO, Clinical Journal of Oncology -, étaient attendues depuis longtemps. Elles permettent aux cliniciens de préciser l’utilisation des signatures moléculaires et en particulier, d’Oncotype DX®. »

Oncotype DX®, le test génomique à privilégier chez les patientes ménopausées ou non
« Il est ainsi très clairement mentionné avec un niveau de preuves élevé que le test génomique Oncotype DX® est à privilégier chez les patientes ménopausées ou de plus de 50 ans, avec un envahissement ganglionnaire d'un à trois ganglions ou en l'absence d’envahissement ganglionnaire. Pour les patientes non ménopausées ou de moins de 50 ans, sans envahissement ganglionnaire avec des récepteurs hormonaux HER2 non surexprimés, le test Oncotype DX® est le seul test retenu dans cette situation pour évaluer le risque de rechute et prescrire ou non une indication de chimiothérapie », poursuit le Pr Barranger. « Nous sommes sur la caractérisation, la précision et la personnalisation du traitement. Les signatures moléculaires sont utilisées en pratique courante au Centre Lacassagne depuis 3-4 ans, l’objectif étant de désescalader, c’est-à-dire de mieux prescrire ou de façon plus optimale, les traitements adjuvants et en particulier la chimiothérapie. »

Ce test nous permet d’homogénéiser nos pratiques
« L’utilisation du test Oncotype DX® dans notre centre nous permet d’homogénéiser nos pratiques intra-RCP : nous posons l’indication et le test va nous dire si le risque est suffisamment élevé pour faire une chimiothérapie ou pas. Cela nous permet aussi, inter-RCP, une homogénéisation de nos pratiques sur les indications de chimiothérapie pour lesquelles parfois il peut y avoir des pratiques différentes ou des avis discordants. C’est un élément important », insiste le Pr Barranger.

Obtenir un remboursement systématique des tests génomiques
Tous regrettent que les tests génomiques ne soient pas pris en charge tout comme une prise de sang. « Ces tests font partie d’une enveloppe globale (RIHN) actuellement rediscutée au niveau des autorités de santé et qui devrait évoluer afin de permettre d’optimiser les indications et d’obtenir un remboursement systématique dans les bonnes indications », indique le Dr Bruno Cutuli. « Le RIHN inclût les tests génomiques pour le cancer du sein mais aussi d’autres tests génomiques ou moléculaires. Or, plus il y a de tests et moins il y a de financement. Certaines institutions doivent ainsi participer au financement de ces tests, mais en RCP, dans une décision de test génomique, la question du coût n’intervient pas », ajoute le Dr Magali Lacroix-Triki. « 2/3 de chimiothérapies en moins chez les patientes testées justifient amplement la prise en charge de ces tests sur le plan pharmaco-économique. A contrario, ce test peut aussi indiquer qu’une chimiothérapie doit être prescrite à une patiente pour laquelle elle ne semblait pas requise. Dans tous les cas, il protège les patientes, soit d’un sur-traitement, soit d’un risque plus important de récidive », complète le Dr Caroline Charles. « J’explique toujours aux patientes concernées qu’elles auront la possibilité de bénéficier de ce test qui permet de limiter les indications de la chimiothérapie, mais qui est à la charge de notre établissement. Le remboursement n’est en effet pas complet, c’est ce qu’on peut malheureusement regretter car cet outil est indispensable tant pour le chirurgien que je suis que pour notre institution », conclut le Pr Emmanuel Barranger.

Journal of Clinical Oncology, Biomarkers for Adjuvant Endocrine and Chemotherapy in Early-Stage BreastCancer: ASCO Guideline Update, https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.22.00069 Exact Sciences, https://www.exactsciences.com/